关于印发兰溪市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施方案(试行)的通知

来源:兰溪市市政府 发布日期:2016-10-25 发布机构:市人力社保局 字号:[ ]

 

各医疗机构:
为更好地体现国务院简政放权的精神,根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2015〕57号)、《浙江省人力资源和社会保障厅转发人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》(浙人社函〔2015〕129号)精神要求及相关政策规定,结合本市实际,我们制定了《兰溪市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施方案(试行)》。现印发给你们,请依照执行。
 
兰溪市人力资源和社会保障局      兰溪市卫生与计划生育局         
 
2016年10月24日
 
 


 

兰溪市人力资源和社会保障局办公室      2016年10月25日印发
 
兰溪市基本医疗保险定点医疗机构
协议管理实施方案(试行)
 
第一章 总 则
第一条 为加强基本医疗保险定点医疗机构协议管理,维护参保人员合法权益,切实保障社保基金的安全运行,根据《中华人民共和国社会保险法》、《浙江省人力资源和社会保障厅转发人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》(浙人社函〔2015〕129号)精神,结合我市实际,制定本实施方案。 
第二条  本方案所称的协议管理医疗机构,是指兰溪市社会保险事业管理局(以下简称市社保局)经评估,并签订服务协议,为我市基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 兰溪市人力资源和社会保障局(以下简称市人力社保局)结合市区区域卫生规划、深化医药卫生体制改革要求,规范准入条件,建立退出机制,确保定点医疗机构健康规范运行。
第四条 市社保局按照“公平、公正 、公开”的原则,负责组织实施本市定点医疗机构协议管理工作。
 
第二章 医疗机构定点准入范围和条件
第五条 基本医疗保险定点医疗机构的准入范围:
(一)综合医院、中医院、中西医结合医院、专科医院、各类门诊部;
(二)乡镇卫生院、妇幼保健院;
(三)社区卫生服务机构;
(四)企事业单位医疗机构;
(五)上述机构均不包含美容、整形、不孕不育等医疗机构。
第六条 基本医疗保险定点医疗机构的准入条件:
(一)依法取得《医疗机构执业许可证》,符合区域卫生规划;
(二)开业正常运营6个月(含)以上,群众反映良好,无不良投诉、无医疗责任事故。医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限从递交申请资料之日起计算,达到2年以上;
(三)近2年内(不足两年的自开办之日起算)无非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为,未被卫计、市场监管、发改等相关部门行政处罚;
(四)有完善的信息系统,实现医疗机构管理信息系统与医保经办机构管理系统的无障碍对接;
(五)严格执行基本医疗保险政策规定及配套管理办法,配备必要的管理人员和设备;遵守《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国社会保险法》等法律法规,依法与员工签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴费(合同签订率、参保率达100%);
(六)住院定点的医疗机构,床位数不少于20张,医院面积不少于床位数的45倍,每床至少配备0.7名卫生技术人员,配备负责医保工作的专(兼)职人员至少1人(社区卫生服务中心和乡镇卫生院可适当放宽条件);
(七)门诊定点的医疗机构条件:1、经营面积不少于200平方米,5名以上执业地点在本医疗机构的医师(含执业助理医师),1名以上执业地点在本医疗机构的药剂师(含士);2、申请门诊定点的社区卫生服务机构,必须为社区卫生服务中心及中心一体化管理的公立社区卫生服务站;
(八)民营医院申请定点时必须承诺执行物价主管部门设立的基本医疗服务价格。
 
第三章 定点医疗机构协议管理评估
第七条定点医疗机构协议管理确定基本原则:符合兰溪市区域卫生规划;方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥基层医疗机构和社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的综合利用率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第八条 市社保局遵循公平、公正、公开原则,开展协议管理评估工作,协议管理评估工作原则上在每年的11月底完成。
(一)成立医保定点医疗机构协议管理评估工作小组。
市社保局成立医保定点医疗机构协议管理评估工作小组,组长由市社保局局长担任。工作小组由市人力社保、财政、卫计等行政部门和社保经办机构人员、医疗保险专家组成。
(二)评估内容
1、遵守医疗保险服务管理法律法规情况;
2、医疗机构所在地定点医疗机构资源配置情况;
3、医疗服务内容与基本医疗保险保障内容适应情况;
4、质量管理制度建设情况;
5、医技人员配备和内设机构设置情况;
6、医疗服务场所和医疗设备配置情况;
7、药品、耗材进(销、存)管理情况;
8、信息系统建设情况;
9、医疗服务价格情况;
10、其他需要评估的内容。
(三)医疗机构纳入协议管理的程序
1、组织申报
符合本方案中第五、第六条规定的医疗机构,在每年9月的工作日期间向市社保局提出申请,并提供申报材料,申报资料按要求装订,详见附件一。
2、受理申请及初审
市社保局通过人力社保局阳光政务网站或其他渠道受理医疗机构自愿提出纳入协议管理的申请,对照公布条件及申报的医疗机构提供的材料进行初审和筛选,对提交的资料不全或不符合条件的及时告知相关医疗机构。
3、现场审核
市社保局组织两名以上医疗机构协议管理评估小组工作人员对符合条件的医疗机构进行现场审核,对申报的医疗机构的基本条件及申报资料真实性进行核实,并出具审核意见。
4、组织评估
市社保局将申报的医疗机构开业时间、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、医疗收费、附近人口数量及已经纳入协议管理的医疗机构分布情况等方面资料递交医保协议管理评估工作小组进行评估,评估工作由纪检部门负责监督。
5、综合评价
市社保局根据评估工作小组的评估结果,进行综合评定,形成拟纳入协议管理的医疗机构名单,并报市人力社保局备案。社区卫生服务中心、乡(镇)卫生院、省市重点项目及政府扶持的医疗机构,符合条件的可按规定优先纳入。
6、结果公示
市社保局对拟纳入协议管理的医疗机构名单在人力社保局阳光政务网站上公示5天。公示期满无异议的,发文公布拟纳入协议管理的医疗机构名单。
7、签约前确认
市社保局验收确认拟纳入协议管理的医疗机构完成以下工作:
(1)拟纳入协议管理的医疗机构相关人员已熟悉医疗保险相关政策法规知识和医保相关规定,必要时可组织进行医保知识测试;
(2)拟纳入协议管理的医疗机构已配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统,并做好与医保系统的联调测试。
8、协议签订
市社保局与通过确认的拟纳入协议管理的医疗机构签订医保定点服务协议,按照市社保局统一格式制作“基本医疗保险定点医疗机构协议管理标牌”,并向社会公布。因医疗机构自身原因3月内未能签订医疗服务协议的视作自动放弃。
 
第四章 定点医疗机构的管理
第九条 定点医疗机构实行协议管理。由市社保局与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法及违约责任等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。
第十条任何一方违反协议,另一方均有权解除协议。定点医疗机构有下列情形之一的,市社保局应与其解除协议。解除协议的医疗机构,在一年内不得重新申请定点。
(一)以欺诈、伪造证明材料或者其他手段(弄虚作假、冒名签字、篡改医疗文书、为参保患者出具虚假诊治证明造成医保待遇支付等)骗取医保基金的;
(二)给其他机构代记帐刷卡的;
(三)变更名称、执业地点、类别及业务范围后出现与申报范围不符或服务能力及条件降低情况的;
(四)经市社保局审查,且限期整改后仍不具备医保定点医疗机构资格条件的;
(五)社区卫生服务机构退出社区卫生服务体系的;
(六)受到卫计、发改、市场监管等部门责令停业整顿或吊销许可证(执照)行政处罚之一的;
(七)超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务;将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构,并以定点医疗机构名义开展医疗服务;
(八)连续两年考核不合格的;
(九)其他按医保定点医疗机构服务协议约定应解除协议的情形。
第十一条  定点医疗机构应制定执行基本医疗保险政策规定的管理措施,规范和督促医务人员做好定点医疗服务工作,认真做好基本医疗保险服务管理工作。
第十二条  定点医疗机构应严格执行国家、省和市关于医疗保险用药范围、医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等方面规定。定点医疗机构应允许参保人员持门诊外配处方到定点零售药店配药。
第十三条 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险的各项管理办法,在参保人员挂号、就诊、住院、结算费用时核验社会保险障卡,确保参保人员人证相符。
第十四条 定点医疗机构要坚持“首诊”负责制,根据分级诊疗政策规定确需转院的,按规定办理审批手续。
第十五条 定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险范围不予支付的服务项目、药品,要书面告知参保人员或者家属。
第十六条 定点医疗机构经卫生行政部门批准变更名称、执业地点、类别、床位数及业务范围等信息时,应在变更后15个工作日内向市社保局办理变更手续。经审核符合第二章规定的,可重新签订医保协议。逾期未提交申请的,视作自动解除服务协议,需重新认定定点协议管理资格。
第十七条 市社保局要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构必须提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。
第十八条 市社保局对定点医疗机构实行定期和不定期检查制度,接受用人单位和参保人员对定点医疗机构的举报和投诉,处理定点医疗机构及工作人员的基本医疗保险违规行为。
第十九条 市人力社保局会同有关部门对定点医疗机构的协议履行情况进行考核,具体考核办法由市人力社保局制定。
 
第五章 附则
    第二十条 本方案实施前已纳入城镇职工或城乡居民医保定点范围并签订服务协议的医疗机构,在不变更经营地址情况下,按本方案第六条要求整改(经营面积要求除外),限期整改三个月,期满后经市社保局审核同意的,将纳入基本医疗保险及工伤保险协议管理范围。期满仍达不到要求的,市社保局将解除服务协议。
第二十一条 本方案由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十二条 本方案自发布之日起施行,原有规定与本方案不一致的,以本方案为准。
 
附件1:《兰溪市基本医疗保险定点医疗机构签约申请书》
 
 
 
附件1
 
 
兰溪市基本医疗保险
 
 定点医疗机构签约申请书
 
 
 
 
申请单位                              
 
 
 
申请时间                              
 
 
 


填 写 说 明
 
一、该表填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。
三、最后一栏由兰溪市社会保险事业管理局负责填写。
四、医疗机构提交本申请书时,要附加以下材料:
⑴《医疗机构执业许可证》原件及复印件;
⑵医疗业务用房面积证明 (租赁合同、房产证原件及复印件);
⑶医疗机构全体员工花名册(以申报时的在册人员为准),劳动合同书(聘用合同);
⑷市社保局出具的依法参加社会保险证明;
⑸专业技术人员职称及学历证明、其他人员执业资格原件及复印件证明;
⑹一年内的门诊或住院业务量;
⑺医疗设备情况及大型医疗仪器设备配置清单(包括购置时间、购置价格、数量、配置许可批文);
⑻药品经营品种清单(以申报当月药品库存为准);
⑼近两年内,未受过卫计局、市场监管局、发改局等政府有关部门的行政处罚的证明及无非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的证明(卫生、市场监管、发改等部门出具,不足两年的,从开业之日起);
⑽医保服务承诺书;
⑾市人力资源和社会保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。
上述材料均需加盖申请单位公章
 
 
机构名称
 
医院等级
 
法人代表
 
身份证号
 
企业性质
公立 □     私立□
服务类型
门诊□ 住院□
经营性质
营利□     非营利□
单位地址
 
经营面积
 
联系人
 
联系电话
 
医疗机构执业许可证号
 
单位开户银行及帐号
 
 
执业医师
    人,其中:
    高级职称     中级职称     初级职称    
注册护士
    人,其中:
高级职称     中级职称     初级职称    
其他人员
   
合 计
 
科室
情况
临床科室:      个,分别为                               
医技科室:      个,分别为                               
床位
情况
核定床位:      张;开放床位:      
     
 
 
                      
                         (申请单位印章)
法人代表签字                                        
兰溪市社会保险事业管理局审核意见
                                   
 
 
 
 
 
                          (印章)