关于印发兰溪市城乡居民医疗保障基金支付方式改革试行办法的通知

兰政办发〔2013〕2号

来源:市府办 发布日期:2013-01-05 发布机构:市政府 字号:[ ]

各镇乡人民政府、街道办事处,市政府各部门:

《兰溪市城乡居民医疗保障基金支付方式改革试行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

 

兰溪市人民政府办公室

2013年1月5日

(此件公开发布)

兰溪市城乡居民医疗保障基金

支付方式改革试行办法

 

 

为科学合理使用城乡居民医疗保障基金,提高基金使用效率,防范医疗保障基金风险,缓解城乡居民看病难、看病贵问题,确保参保患者的基本医疗需求与城乡居民医疗保障制度长期可持续运行,根据《浙江省人民政府办公厅转发省卫生厅等5部门关于我省县级公立医院综合改革试点的评估及进一步推进公立医院改革意见的通知》(浙政办发〔2012〕125号)文件精神,结合我市实际,制订本办法。

 

一、本办法适用于市城乡居民医疗保障经办机构与市内城乡居民医疗保障定点医疗机构(以下简称医疗机构)之间的城乡居民医疗费用结算。

二、要按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则,积极引导医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制,合理、有效地利用医药卫生资源,做好城乡居民医疗费用结算工作。

三、本办法所称的医疗费用是指参保人员在医疗机构发生的门诊、住院费用。

四、对在医疗机构发生且符合城乡居民医疗保障基金报销范围的医疗费用实行总额预算管理。各医疗机构年度医疗费用预算总额应在年初确定,年末结合医疗机构实际医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定等进行年度决算。

新增定点医疗机构或定点不满一年的定点医疗机构参照同级别的医疗机构下达定额指标。

五、城乡居民医疗保障基金实行总额预付制度。所谓总额预付制是指兰溪市城乡居民医疗保障经办机构对医疗机构所垫付的参保患者医疗费用实行总额控制、按月结付、超支分担、节余奖励的一种支付结算方式。

六、每年2月底前,市城乡居民医疗保障经办机构应根据上一年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额方案,调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。预算总额具体计算公式如下:

医疗可报销费用控制总额=可报医疗费用基线数据×增长系数×调节系数。

医疗费用基线数据:可报住院医疗费用基线数据按近三年实际医疗费用测算;可报门诊医疗费用基线数据按近二年实际医疗费用测算。

增长系数:指全市平均增长情况,其中住院采用近三年医疗费用增长比值、门诊采用近二年医疗费用增长比值,并适当考虑报销比例调整与物价因素对医疗消费的刺激作用。

调节系数:调节系数=1-(某院三年平均次均费用-市内机构三年加权次均费用)/市内机构三年加权均次费用×调节因子。

补偿率:根据当年基金收入情况确定的当年可报医疗费用补偿率。

七、市城乡居民医疗保障经办机构对医疗机构实行按月结付。定点医疗机构每月发生的符合城乡居民医疗保障补偿结算规定的医疗费用,由经办机构审核后,符合城乡居民医疗保障政策规定的费用按实给付。其中累计“垫付医疗费用”小于按月平均计算的累计核定额度的,按实际“垫付医疗费用”拨付;累计“垫付医疗费用”大于按月平均计算的累计核定“基金控制总额”的,按核定额度拨付。

八、每年1月底前,市城乡居民医疗保障经办机构对各医疗机构上年度发生的费用进行决算。

(一)超支分担:年终定点医疗机构均次可报住院费用超过核定控制(包干)标准造成基金支出增加的,超过部分由相关定点医疗机构自行承担,因住院人次超过核定控制(包干)标准造成基金支出增加的,超支在5%以内部分(含5%)且没有分解住院及将不符合住院病人收入住院等违规行为的城乡居民医疗保障基金给付70%、定点医疗机构承担30%,超支在5%至10%部分(含10%)且没有分解住院及将不符合住院病人收入住院等违规行为的城乡居民医疗保障基金给付50%、定点医疗机构承担50%,超支在10%以上部分由定点医疗机构自行承担。年终定点医疗机构均次可报门诊费用超过核定控制(包干)标准造成基金支出增加的,超过部分由相关定点医疗机构自行承担,因门诊人次超过核定控制(包干)标准造成基金支出增加的,超支在2%以内部分(含2%)由定点医疗机构自行承担(实行药品零差率的定点医院城乡居民医疗保障基金给付50%、定点医疗机构承担50%),超支在2%以上部分且没有分解门诊等违规行为的城乡居民医疗保障基金给付70%、定点医疗机构承担30%(实行药品零差率的定点医院城乡居民医疗保障基金给付85%、定点医疗机构承担15%)。

(二)节余奖励:在一个城乡居民医疗保障年度内,城乡居民医疗保障统筹基金结余5%以上的部分,可用于节余奖励及支付超服务单元结算标准10%以内费用。

1、年终因住院(门诊)人次低于核定控制(包干)标准使定额包干结余的不予奖励;

2、因均次可报住院费用下降使定额包干结余的部分按70%奖励给相应定点医疗机构(市内二甲以上医疗机构的均次费用必须低于金华市范围内同级别医疗机构均次费用,市内其它医疗机构的均次费用必须低于全市范围内同级别医疗机构均次费用);

3、因均次可报门诊费用下降使定额包干结余的部分按40%(实行药品零差率的定点医院按25%)奖励给相应定点医疗机构;

4、市外住院人次构成比与上一年度相比下降的,其下降的额度用于提高市内二甲以上医疗机构当年度的人次定额。

九、总额预付制结算办法实行后,参保患者的有效费用率、药占比、参保患者满意率、是否存在分解住院(门诊)及将不符合住院病人收入住院等情况将作为定点医疗机构重点考核指标,并与当年总额控制(包干)基数挂钩,考核得分低于90分的,每下降一个百分点扣定额包干基数0.5%。具体指标与考核评分标准由市城乡居民医疗保障管理委员会办公室另行制订下发。

十、医疗机构在年度内发生下列情形时,市城乡居民医疗保障经办机构可根据医疗机构的实际情况,对该医疗机构的定额基数进行调整:

(一)医疗机构扩大规模的;

(二)医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的;

(三)医疗机构被暂停服务协议的;

(四)医疗机构被取消定点资格终止服务协议的;

(五)其他需要调整定额基数的事项。

十一、实行总额预付制结算办法后,各定点医疗机构应严格执行城乡居民医疗保障各项政策规定与医疗技术操作规范,积极探索推行临床路径管理,做到因病施治,合理检查、合理用药、合理收费,不得以任何理由或借口推诿病人,不得诱导病人转院,不得分解处方,不得分解住院(门诊)、不得将不符合住院指征的病人收入住院,一经发现并经查实,除按城乡居民医疗保障政策有关规定处理外,还将扣减定额包干基数。以达到既要保障参保患者看得起病,看得好病,又要保证城乡居民医疗保障基金安全的目标。

十二、城乡居民医保办对实行总额预付制结算办法后各定点医疗机构的就诊情况、均次住院费用、均次门诊费用、有效费用率、药占比、转院率、参保患者满意率、合理检查、合理用药、合理收费、入出院指征等内容应建立相应的管理办法,进行重点监控和管理,发现问题及时通报,并定期将实际执行情况向市城乡居民医疗保障管理委员会报告。

十三、镇乡、街道社区卫生服务中心(站)一般诊疗费城乡居民医疗保障基金报销60%,市人民医院、中医院、妇保院、皮防站普通门诊诊查费城乡居民医疗保障基金补偿4元/人次。鉴于城乡居民医保中心设备承载能力严重超负荷,已不能容纳新增业务的需要。镇乡、街道社区卫生服务中心(站)一般诊疗费实行实时结报,市人民医院、中医院、妇幼保健医院、皮肤病专科医院四家单位城乡居民参保人员普通门诊诊查人次暂时按各单位普通门诊诊查总人次的80%统计(连续就诊的病人只能统计一次诊查),普通门诊诊查费城乡居民医疗保障基金补偿款每月底由城乡居民医保经办机构审核后结算。

十四、建立由市城乡居民医疗保障管理委员会办公室牵头,市卫生局、财政局、人力社保局、发改局等部门参加的城乡居民医疗保障费用结算管理联席会议,研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题。

十五、本办法自2013年1月1日起实施,由市城乡居民医疗保障管理委员会办公室负责解释。