关于印发2013年度兰溪市城乡居民医疗保障制度实施办法的通知

兰政发〔2012〕54号

来源:市府办 发布日期:2012-11-20 发布机构:市政府 字号:[ ]

各镇乡人民政府、街道办事处,市政府各部门:

2013年度兰溪市城乡居民医疗保障制度实施办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

兰溪市人民政府

                           2012年11月20

    (此件公开发布)


 

2013年度兰溪市城乡居民医疗保障制度

实 施 办 法

 

为认真贯彻落实国家和省、市有关深化医药卫生体制改革的文件精神,进一步完善我市城乡居民医疗保障(以下简称城乡居民医保)制度,根据《国务院关于〈印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》(国发〔201211号)文件精神,和《浙江省县级公立医院综合改革指导意见》(浙政办发〔2011101)精神,结合我市工作实际,制订本办法。

一、目标任务 

2013年度城乡居民参保率达到95%以上;统筹区域政策范围内住院补偿比例达到75%;住院补偿最高支付限额达到人均可支配收入的6倍以上。

二、参保对象

未参加市内外城镇职工基本医疗保险和其他基本医疗保险的本市户籍城乡居民(已参加在校学生城乡居民医疗保障的学生无需重复参保),外来务工人员及其家属。

三、筹资标准

大额保障型为850/人·年,基本保障型550/人·年,在校学生保障型490/人·年,其中大额保障型个人缴纳460元,基本保障型个人缴纳160元,在校学生保障型个人缴纳100元(含参加意外伤害门诊、意外伤害致残和疾病或者遭受意外伤害死亡商业保险费30元);各级财政补助均为390/人·年(地方财政配套资金中设立每人30元风险基金)。其中15元用于健康体检。

四、基金筹集

(一)筹资时间:11月中旬为宣传发动阶段,11251215为基金收缴阶段;各行政村(社区)必须在1215日前将参保人员名单和相关数据报镇乡、街道,镇乡、街道城乡居民医保办务必在1220日前完成参报人员信息的计算机录入工作,以确保201311能按时启动新一轮城乡居民医疗保障实时刷卡报销。

(二)资助对象:低保待遇的城乡居民、特困残疾人及兰政办发〔200784号文件规定的重点优抚对象的个人缴纳部分由市财政按基本保障型的标准实行专项补助。资助对象名单由市民政局提供(以201212月份名单为准),镇乡、街道要严格审核把关。

(三)提取风险基金:按统筹基金总额提取4%建立城乡居民医保风险基金,当年度城乡居民医保风险基金的超支部分,先由风险基金支付,如仍不足则经市城乡居民医疗保障管理委员会集体讨论,提出解决办法。当年度风险基金结余部分自动结转为下一年度风险基金,不得挪作他用。

五、参保程序

(一)城乡居民医疗保障统筹资金采取“按年度一次交费,当年度享受”的方法。个人缴纳部分统筹资金由镇乡、街道负责,以行政村(社区)为单位收取。20121215为统筹资金征收入库截止日。在征收入库截止日之后除新生儿可以中途参保外不再受理个人缴费,也不再退还个人已缴费用。

(二)参保对象必须以户为单位整户参加城乡居民医保。

(三)学生参保程序按照兰政办发〔2012122号文件执行。

(四)参加我市职工基本医疗保险但处于中断状态或考验期的人员,在办理参保手续时,需提交市社会医疗保险管理处出具的处于中断或考验期的证明。

(五)年度内出生的新生儿凭户口簿可以中途参保。

六、报销范围

1.药品类:参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2010版,甲类药品全部列入报销范围;乙类药品自理15%后列入报销范围;其他药品不列入报销范围。

2.医疗服务项目类:参照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》(以下简称《医疗服务目录》)。其中部分项目(详见附件1)个人自理一定比例后列入城乡居民医保报销范围;其他不列入《医疗服务目录》的项目不属于城乡居民医保报销范围。

3.下列情况城乡居民医疗保障基金不予报销:

1)年度内已参加城镇职工医疗保险,又参加城乡居民医疗保障人员的医疗费用;

2)未整户参加城乡居民医疗保障的(不包括参保的在校学生),其所有家庭成员发生的医疗费用;

    3)有挂名或冒名顶替等欺诈行为发生的医疗费用;

4)各类纠纷、打架斗殴、吸毒、自杀、酗酒、性病、故意自伤自残、非生产性农药中毒等发生的医疗费用;

5)家庭病床、整形美容、矫形手术和器具、计划生育四项手术、男女不孕不育治疗费用,试管婴儿、人工受精费用,避孕药品及用具费用;

6)就医差旅费、专家会诊费、救护车费、陪客费、包床费、空调费、伙食费、护工费、非医疗性个人服务等项目的费用、中药煎药费、住院期间的杂费等;

7)装配假眼、假发、假肢、假牙的费用,助听器、按摩器、磁疗用品等保健辅助治疗费用;

8)各种医疗咨询费、健康预测费、戒烟、戒毒、食疗门诊及住院费用,各种医疗事故鉴定、司法鉴定、劳动鉴定等费用;

9)医疗事故、交通事故、工伤(公伤)事故及其他赔付责任应予支付的医药费用;

10)各种预防、保健性诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等);

(11)出国或到港、澳、台地区期间发生的医疗费用;

(12)住院床位按照县市级医院每日20元,省、市(地级市)级医院每日30元标准结算的超出部分;

(13)自购药品及其他按规定不允许报销的医疗费用。

七、定点医疗机构

兰溪市城乡居民医疗保障定点医疗机构由市城乡居民医疗保障管理委员会办公室负责确定(详见附件2)。

八、享受待遇

报销政策从201311开始执行。

1.门诊报销政策:(在校学生保障型参照执行)

门诊医疗费用报销30%,个人封顶线为400/人·年。开放所有定点医疗机构中草药有效费用门诊报销,报销比例为40%。门诊报销基金按48/人·年的标准全市统筹安排使用。

在市内门诊定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用在医院报销窗口直接报销,当场未报的不予补报(中草药门诊报销参照执行)。

2.住院报销政策:

①起付线:市级医院起付线800元,市内其他医院(含所有民营医院)起付线参照县市级标准执行,镇乡、街道卫生服务中心(站)起付线400元,市外医院住院报销起付线1200元。

②报销比例:起付线以上部分报销75%

③为鼓励广大参保患者就近就医,参保患者到市内镇乡、街道卫生服务中心(站)住院治疗,其住院医疗费用补助比例上浮10%,即85%

④市外定点医院住院报销比例50%;市外非定点医院报销比例40%

儿童白血病、先天性心脏病二类疾病参照浙卫发〔201217号及兰卫发〔2011154号文件批准的定点救治医院执行。

⑥为鼓励产妇住院分娩,对参加城乡居民医疗保障的符合计划生育政策的产妇每人补助500(含上级政府补助)住院医疗费用(凭计生部门出具的准生证明补助)。

⑦个人年度内多次住院的,应分次结付。特殊病种患者,因同一病种多次住院的,医疗费用可以累加计算。特殊病种鉴定审批时间为每季度末,特殊病种门诊自批准后开始享受。特殊病种门诊费用可参照住院报销比例补偿。

⑧中途参保新生儿在出生后30天内(含)参保并缴纳城乡居民医疗保障保险费的,则自出生之日起享受城乡居民医疗保障待遇;新生儿在出生后30天以上参保并缴纳城乡居民医疗保障保险费的,则自缴费之日起享受城乡居民医疗保障待遇。

⑨报销封顶线:“基本型”为12万元,“大额型”为16万元。(在校学生保障型参照“基本型”执行)

3.特殊病种报销政策:

恶性肿瘤最高支付限额为7000/人·年,脑血管意外、肝硬化腹水、高血压Ⅱ期(伴有心、脑、肾并发症之一者)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼神经并发症之一者)、肺结核、精神病(精神分裂症)、系统性红斑狼疮(伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者)、艾滋病最高支付限额为1800/.年;

特殊病种门诊恶性肿瘤的放、化疗;慢性肾功能衰竭的腹膜透析血析;器官移植的抗排异治疗等3种治疗,年度内特殊病种门诊视作一次住院费用,该3种治疗的医院必须是二甲以上医院。

特殊病种鉴定审批时间为每季度末,除恶性肿瘤、尿毒症特殊病种门诊自受理之日起开始享受外其他特殊病种门诊自批准后开始享受。

4.城乡居民医保政策范围内的外伤类疾病报销政策:

①城乡居民医保政策范围内的外伤类疾病,可报费用由个人先自负20%后再列入城乡居民医疗保障基金支付范围。

②外伤类疾病的后续治疗费用参照其首次报销时的状况认定。如该患者发生外伤类疾病首次住院时未参保的,即使本年度已经参保,但其外伤类疾病的后续治疗费用仍不能报销。

5.在校学生城乡居民医疗保障住院报销标准:0300 报销30%30120000元报销80%20001元以上报销85%

6.参保人员在市内定点医院就诊发生的住院医疗费用,凭本人《医保卡》和《身份证》或户口簿(户籍证明)在医院报销窗口直接报销。除因住院期间未办理参保手续的新生儿可自费出院,其他参保患者必须在市内定点医疗机构报销窗口当场结报,当场未结报的市新型农村合作医疗管理处不予报销。

7.根据卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》(卫农卫发〔201152号)要求,严格票据审核,必须使用就诊票据原件报销。但既参加城乡居民医疗保障又参加商业保险的参保人员发生的住院费用可以凭保险公司出具的理赔计算书、商业保险单、医药费发票复印件加盖商业保险公司公章及其他所需材料办理报销手续。两处报销款的总额不得超过发票的总额。

8.参加城乡居民医疗保障人员可在当地镇乡、街道社区卫生服务中心享受两年一次的免费健康体检(60岁以上老年人、中小学生和儿童每年一次)。

九、就医和报销程序

参加城乡居民医疗保障人员,凭市城乡居民医疗保障卡和身份证(户口簿)自主选择就医,并按以下规定报销医疗费用:

(一)在市内所有定点医疗机构就诊的,一律凭城乡居民医疗保障卡和身份证(户口簿)就医并即时刷卡报销医疗费用。市新型农村合作医疗管理处(市城乡居民医保分中心)不再受理联网医疗机构的发票报销。

(二)在市外医疗机构发生的住院医疗费用,凭发票、费用清单、出院小结、身份证(户口簿)、城乡居民医疗保障卡等相关凭证到所在镇乡、街道城乡居民医保办办理报销手续。

(三)在市外医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用,凭原始发票、门诊处方、身份证(户口簿)、城乡居民医疗保障卡及城乡居民医疗保障特殊病历卡等相关凭证于每年12月初至下一年度131日前到所在镇乡、街道城乡居民医保办集中一次办理报销手续。

(四)在市内定点医疗机构就诊发生的特殊病种门诊和普通门诊医疗费发票报销截止日期为20131231,在市外医疗机构就诊发生的特殊病种门诊和住院医疗费发票报销截止日期为2014131,逾期不再受理。

十、监督管理

(一)积极探索和推进支付方式的改革。为控制医疗费用不合理增长,进一步提高参保人员的实际保障水平,2013年要根据国家和省、市有关医改工作的要求,实行城乡居民医疗保障基金支付方式改革,建立与定点医疗机构基金风险共担机制,促进定点医疗机构加快内部运行体制改革,建立自我管理、自我约束的运行机制,规范医疗服务行为,有效防范城乡居民医疗保障基金风险,确保城乡居民医疗保障制度长期可持续发展。

(二)加强对各级各类定点医疗机构的监管。市城乡居民医疗保障管理委员会办公室要把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及城乡居民医疗保障制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核内容;市城乡居民医疗保障管理委员会办公室每年年末组织财政、发改、药监、审计等部门对定点医疗机构进行考核,考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。有关医疗机构要积极配合城乡居民医疗保障基金支付方式改革的各项工作,加强对医务人员的宣传教育,严格执行各项规章制度和医疗操作规程,规范医疗行为,改善服务质量。对在城乡居民医疗保障服务过程中弄虚作假的医疗机构或工作人员,要依据有关规定严肃处理。

(三)参加城乡居民医疗保障的人员有下列行为之一的,暂停其享受城乡居民医疗保障报销待遇36月,并追回非法所得,情节严重又拒不改正的无限期冻结其账户,直至取消今后参保资格;触犯法律的,依法追究法律责任:

1.将城乡居民医疗保障卡借与他人就医、报销的;

2.弄虚作假,骗取城乡居民医疗保障基金报销的;

3.符合出院条件,医疗机构开具出院通知书后仍拒不出院的;

4.城乡居民医疗保障卡遗失未及时办理挂失手续或因保管不当,造成城乡居民医疗保障基金损失的。

(四)参保人员出现下列情形的,中止本医疗保障关系,其所缴纳的参保费用不退还:

1.参保人员中途参加市内外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的;

2.发现在参加本医疗保障时已参加市内外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的;

3.参保人员死亡的,由行政村(社区)负责向所在镇乡、街道城乡居民医保办报告,由镇乡、街道城乡居民医保办报市城乡居民医保办办理中止手续;

4.政策规定的其他应当中止本医疗保障关系的情形。

十一、为鼓励先进,提高工作积极性,年末组织对有关部门、镇乡、街道进行考核,对考核优秀的给予适当表彰和奖励。

十二、本办法由市城乡居民医疗保障管理委员会办公室负责解释并制订实施细则。

十三、本办法自201311日起实施。原办法与本办法不一致的,以本办法和市城乡居民医疗保障管理委员会办公室制订的配套实施细则为准。

 

 


附件1

 

兰溪市城乡居民医疗保障支付部分费用的项目

 

1.诊疗项目目录参照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行,使用甲类项目发生的费用全额列入报销,使用部分乙类项目发生的费用,先由个人自理相应比例后,再列入报销。

直线加速适形治疗(包括诺力刀治疗)、X刀治疗、伽玛刀治疗、光子刀、太空仓全身红外热疗、高强度超声聚焦刀治疗、人工肝治疗、数字化癫痫灶精确定位系统(癫痫刀手术)、立体定向脑深部核团毁损术、细胞因子活化杀伤细胞输注治疗、微波治疗、不规则大面积照射、肿瘤深部治疗、射频治疗、ICU单元治疗、放射治疗、肿瘤全身断层显像、正电子发射断层扫描装置、X-射线计算机断层装置(CT)、核磁共振成象装置(MRI)、ECT、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备DSA)、高压氧仓治疗、外周血细胞移植术、神经干细胞治疗、脐血移植术治疗的相关费用,先由个人自理20%,再列入报销。

2.使用符合《医疗服务目录》“适用项目”及“备注”栏规定的医用材料费用,纳入城乡居民医保报销范围。

CQ类医用材料费用,进口(合资)的,先由个人自理30%,再按规定报销;国产的,先由个人自理10%,再按规定报销。列入报销的材料费单项累计最高限额为4万元。

CG类医用材料费用,进口(合资)的,先由个人自理30%,再按规定报销,国产的,先由个人自理10%,再按规定报销。列入报销的材料费单项累计最高限额为4万元。

CL类医用材料单价在200元以上的,进口(合资)的,先由个人自理30%,再按规定报销,国产的,先由个人自理10%,再按规定报销,列入报销的材料费累计最高限额为4万元。

CX类医用材料中血液、血浆费用按乙类药品报销。

上述医用材料未标明进口(合资)、国产的,则一律按进口(合资)医用材料处理。


附件2

 

兰溪市城乡居民医疗保障定点医疗机构名单

 

1.兰溪市内住院定点医疗机构:市人民医院、中医院、第二医院、妇幼保健院、老年医院、城西医院、永球医院、兰溪甘溪康福医院、兰溪圣康医院、兰溪康民医院、兰溪詹氏中医骨伤医院、兰溪康元医院、兰溪登胜骨康医、兰溪惠利医院、兰溪邵小伟中医院、镇乡、街道社区卫生服务中心及所属社区卫生服务站

2.兰溪市内门诊定点医疗机构:兰溪市内镇乡、街道卫生服务中心(站)、兰溪甘溪康福医院、兰溪圣康医院、兰溪康民医院、兰溪詹氏中医骨伤医院、兰溪康元医院、兰溪登胜骨康医、兰溪惠利医院

3.金华市级及周边县市住院定点医疗机构:中心医院、人民医院、中医院、广福医院、第二医院、金华眼科医院、浙江衢化医院(肿瘤治疗中心)、浦江县人民医院、浦江县中医院、龙游县人民医院、龙游县中医院、建德市人民医院、建德市中医院

4.浙江省省级住院定点医疗机构:浙医一院、浙医二院、省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、邵逸夫医院、省儿童医院。