关于印发兰溪市城镇职工基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知

兰政办发〔2011〕54号

来源:市府办 发布日期:2011-04-11 发布机构:市政府 字号:[ ]

各镇乡人民政府、街道办事处,市政府各部门:

《兰溪市城镇职工基本医疗保险门诊统筹实施办法》已经市政府研究同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

一一年四月十一

 

(此件公开发布)

兰溪市城镇职工基本医疗保险门诊统筹实施办法

第一章  总则

第一条  为了进一步完善城镇职工医疗保障体系,减轻参保人员门诊医疗费用负担,提高基金使用效率,根据省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于建立基本医疗保险门诊统筹的意见》(浙人社发〔2009222号)和省政府办公厅《关于印发浙江省医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》(浙政办发〔201071号)精神,结合我市实际,特制定本实施办法。

第二章  特殊、慢性病种门诊

第二条  特殊病种为:1.恶性肿瘤的放、化疗;2.慢性肾功能衰竭的腹膜透析血析;3.器官移植的抗排异治疗;4.白血病;5.再生障碍性贫血;6.糖尿病(合并感染或有心、肾、眼神经并发症之一者);7.高血压Ⅱ期(伴有心、脑、肾并发症之一者);8.脑血管意外后遗症;9.精神病(精神分裂症);10.系统性红斑狼疮(伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);11.重症帕金森病;12.重症肌无力。15病种年度内符合统筹基金支付范围的门诊医疗费用视作一次住院医疗费用,其中恶性肿瘤的药物治疗、定期检查(复查)费用报销80%,一个结算年度最高报销额为7000元;612病种符合统筹基金支付范围的门诊医疗费用报销80%,一个结算年度最高报销额为2000元。

第三条  公务员慢性病种为:1.心功能三级以上(含三级);2.慢性活动性乙型肝炎;3.慢性肺源性心脏病;4.肺结核(活动期);5.颅内占位性病变;6.椎管内占位性病变;7.肝硬化、肝功能失代偿期。一个结算年度内属统筹基金支付范围的慢性病种门诊医疗费用个人自负700元后补助80%

第三章  普通门诊

第四条  普通门诊是指城镇职工基本医疗保险制度规定的,除本办法第二、第三条所述的特殊、慢性病种以外的门诊和急诊。

第五条  建立普通门诊统筹制度。城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹资金,从城镇职工基本医疗保险历年结余基金中列支。

第六条  普通门诊待遇。符合城镇职工基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用对建立个人帐户的应先从个人帐户当年额度中支付,当年个人帐户额度不足支付的,从城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹资金中支付;对不建立个人帐户的,普通门诊支付设立起付线500元,起付线(含500元)以内部分由个人承担,超过起付线部分从城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹资金中支付。普通门诊医疗费用按下列标准支付:在社区卫生服务中心(包括一体化管理的社区卫生服务站)就医的,按20%的比例支付,在本市两家市级定点医疗机构(即市人民医院、市中医院)就医的,按15%的比例支付。

在一个医疗保险结算年度内,城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹资金最高支付限额为200元。

第四章   就医和费用结算

第七条  特殊、慢性病种患者需持规定资料到市人劳社保局医保处申报特殊、慢性病种,每季度末审批一次。经审批符合的恶性肿瘤的放化疗、慢性肾功能衰竭的腹膜透析血析、器官移植的抗排异治疗、白血病及再生障碍性贫血等5个特殊病种从申报之日起享受特殊病种门诊报销待遇;其他7个特殊病种及7个慢性病种从批准之日起享受特殊、慢性病种门诊报销待遇。

第八条  特殊、慢性病种门诊就医购药的定点医疗机构为市人民医院、中医院以及社区卫生服务中心(包括一体化管理的社区卫生服务站)。

第九条  参保人员持医保卡门诊就医结算(特殊、慢性病种患者须持市医保处核发的特殊、慢性病种卡或病历处方本)。个人自付部分门诊医疗费用,参保人员可使用个人帐户余额或现金支付,由定点医疗机构与参保人员结清;城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分门诊医疗费用,定点医疗机构先予记账,定期与市医保处结算。

第十条  市医保处与定点医疗机构门诊医疗费用结算办法,由市人劳社保局会同市财政局、卫生局另行制定。

第五章  附则

第十一条  门诊统筹的药品目录、诊疗项目目录及医保年度等均按城镇职工基本医疗保险规定执行。

第十二条  本办法自201171日起施行。