兰溪市卫计局办公室关于印发 兰溪市家庭医生服务团队驻村工作方案的通知

索引号: 11330781755947905Y-02-2018-20022 发布机构: 发文时间: 2018-03-05
文号: 主题分类: 政务 公开方式: 主动公开
 

兰溪市卫计局办公室关于印发

兰溪市家庭医生服务团队驻村工作方案的通知

 

各乡镇卫生院、社区卫生服务中心:

现将《兰溪市家庭医生服务团队驻村工作方案》印发给你们,请各单位结合实际,认真贯彻执行。

 

 

兰溪市卫计局办公室

  201835    

 

兰溪市家庭医生服务团队驻村工作方案

 

为进一步深化基层医疗卫生改革,做实做好家庭医生签约服务工作增强基层卫生服务能力,转变基层卫生服务模式,根据《兰溪市人民政府办公室关于印发兰溪市推进责任医生签约服务工作实施意见的通知》(兰政办发〔2016104号)文件精神制定本工作方案。

一、主要目的

家庭医生团队通过送医、送药、送健康驻村活动,转变服务方式,形成主动服务、上门服务,开展卫生政策宣讲、健康教育、咨询指导、慢病随访和疾病诊疗服务,让百姓真正实现小病不出乡,真正实现分级诊疗的就医新模式,切实缓解百姓看病难、看病贵的问题。

通过1-2年的家庭医生团队驻村工作,让居民人人认识家庭医生,家庭医生认识每个服务居民,家庭医生与居民逐步建立起朋友式关系,形成家庭医生与居民之间互动服务,通过签约使家庭医生与签约居民构成固定有约关系。

二、具体工作内容

开展家庭医生服务团队驻村工作,主要服务内容至少包括建立维护居民健康档案、健康体检、随访指导、健康咨询、健康教育等。

(一)新建并维护居民健康档案。按照《国家基本公共卫生服务规范》,使用2017年浙江省第四版的居民健康档案表单,对城乡居民核查健康档案建立情况,及时采集个人基本情况,开展体检情况记录在案,更新维护健康档案信息。规范电子健康档案管理,建立完善以居民健康档案为基础的卫生信息系统,充分利用健康档案信息。

(二)开展高血压、糖尿病患者等重点人群免费体检服务。35岁以上人员测血压,开展糖尿病高危人员筛查,早期发现高血压、糖尿病患者。对已经管理的高血压、糖尿病患者进行免费体检,检查项目至少包括常规体格检查,口腔、视力、听力和运动功能粗测判断,血常规、尿常规、血糖、血脂检测和心电图检查。同时按规范要求开展老年人、儿童、重性精神障碍患者等重点管理对象的健康管理服务。

(三)开展重点人群随访、干预和指导服务。面对面随访高血压、糖尿病患者,测量体重、心率,计算体质指数,进行健康评估、行为调查和用药指导,询问患者疾病情况和吸烟、饮酒、运动、摄盐、饮食等情况,进家入户调查,指导养成合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式,指导药物治疗。根据血压、血糖检查结果,进行分类干预,对血压、血糖控制满意的,预约下一次随访;对控制不满意的,指导转诊到上级医疗机构治疗,并做好转诊治疗后的随访工作。对老年人、精神病患者等重点人群进行随访。

(四)开展健康咨询和义诊服务。提供常见病、多发病诊疗服务。针对居民健康问题,开展医疗卫生专业咨询指导,提供个性化服务,动员慢病患者、老年人等重点人群签订服务协议,提高签约服务覆盖率。对空巢老年、行动不便、低保、残疾等特殊家庭患者,提供家庭病床、上门换药、指导康复等医疗服务。

(五)开展健康教育和政策宣传。开展形式多样、简明易懂的健康教育活动,开展面对面的个性化健康教育,组织健康知识宣讲、讲座,以高血压、糖尿病综合防治核心信息等内容为主,制作发放健康教育手册、折页等宣传资料。宣传卫生政策、免费基本公共卫生服务政策、家庭医生签约服务政策、高血压和糖尿病综合防治行动政策,动员高血压、糖尿病患者加入自我管理小组,提高患者自我防控疾病的主动性、积极性。

三、工作要求

(一)提高认识,加强领导。各单位要充分认识开展家庭医生驻村工作的重要意义和作用,将此项工作作为提升基本医疗和公共卫生服务、促进基层卫生发展的重要抓手,要制定本单位家庭医生团队驻村工作具体细化方案,要求每个家庭医生团队每周至少1天驻村服务。

(二)强化督导,注重实效。各单位要成立督查组,定期不定期巡查,确保家庭医生服务团队驻村工作落到实处,要把家庭医生服务团队驻村工作列入考核管理,将考核评价结果列入绩效考核和本人年度总结中,与绩效挂钩,进行奖惩。

(三)及时总结,反馈意见。各单位要及时总结工作经验,留存影像资料,做好工作量的统计,建立驻村工作台帐,同时于每月1日前将本单位上月开展情况及现场照片报送至公卫科。