关于做好2018年度基本医疗保险工作的通知

兰政办发〔2017〕103号 GLXD01-2017-0028

来源:兰溪市人民政府办公室 发布日期:2017-11-28 发布机构:兰溪市人民政府办公室 字号:[ ]

各乡镇人民政府、街道办事处,市政府各部门:

为促进我市基本医疗保险工作持续健康发展,提高基本医疗保障水平,经市政府第17次常务会议研究通过,现就做好2018年度基本医疗保险工作通知如下:

一、城乡居民医疗保险

(一)筹资标准

城乡居民医保大额保障型为1200/人·年(其中个人缴纳600元),基本保障型900/人·年(其中个人缴纳300元)。2018年财政补助标准为600/人·年。

2018学年在校学生医保个人(含行知学院在校生)缴纳标准为260/人·年(含意外伤害险30元)。

大病保险选缴保费项目,保费每份100元,由个人选择缴纳,最多缴纳3份。对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、因病致贫人员、低收入农户、县级及县以上人民政府规定的其他特殊困难人员按3份缴纳,由户籍所在地政府全额补助。大病医疗保险按自然年度进行结算。

(二)基金筹集及管理

1.参保对象

本市未参加城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民,均可以户为单位参加城乡居民医疗保障(已参加在校学生城乡居民医疗保障的学生无需重复参保),包括外来务工人员及其家属。

2.筹资时间

11月上旬为宣传发动阶段,111日~1215日为基金收缴阶段;各行政村(社区)必须在1220日前将参保人员名单和相关数据报乡镇(街道),乡镇(街道)城乡居民医保办务必在1225日前完成参保人员信息的计算机录入工作,以确保201811日能按时启动新一轮城乡居民医疗保障实时刷卡报销。

3.资助对象

城乡低保户、重度残疾人、孤儿、五保户、城镇三无人员、低保边缘户及兰政办发〔200784号文件规定的重点优抚对象的个人缴纳部分由市财政按基本保障型的标准实行专项补助。上述人员身份以城乡居民医保征缴期间民政部门登记的人员为准。

4.参保时段

201811日至20181231日为一个参保年度。城乡居民应在20171215日以前一次性缴清个人应缴费用,中途不再办理补、退手续。

5.中途参保

1)年度内出生的新生儿在出生后凭户口簿到户籍所在地的乡镇(街道)城乡居民医保办办理参保手续。630日(含)前出生的婴儿参保时缴纳全年个人费用,71日(含)后出生的参保时缴纳半年个人费用。中途参保新生儿在出生后30天内(含)参保并缴纳城乡居民医疗保障保险费的,则自出生之日起享受城乡居民医疗保障待遇;新生儿在出生后30天以上参保并缴纳城乡居民医疗保障保险费的,则自缴费之日起享受城乡居民医疗保障待遇。

每年101日(含)以后出生的新生儿须在出生后3个月内办理下一年度参保手续,逾期不予补办,参保的新生儿自参保之日起享受城乡居民医疗保障政策。

财政补助部分根据新生儿参保人员汇总数,年底由市财政一次性拨入。

2)年度内,新获得本市户籍的人员、毕业回本市的大中专毕业生、城镇职工退休、职工基本医疗保险中断且中断期在三个月以内、劳改刑满释放的人员凭本人户口簿原件及复印件,其中:毕业回本市的大中专毕业生还需提供毕业证原件及复印件等材料;异地城镇职工退休人员和医疗保险中断且中断期在三个月以内的人员分别还需提供原参保所在地社会保险业务经办机构出具的中止证明和中断证明等材料;劳改刑满释放的人员还需提供刑满释放证原件及复印件等材料。符合条件的上述人员到其户籍所在地的(乡镇)街道城乡居民医保办办理中途参保手续,且全额缴纳整年的保费(包含个人及财政补助部分),并从缴费满30日后开始享受城乡居民医疗保障政策。

6.中途转保险

在已经缴纳城乡居民医保费的前提下,中途又参加了城镇职工基本医疗保险(包括中断后续保的),其在城镇职工基本医疗保险免付期内发生的医疗费用享受城乡居民医疗保障待遇。

7.提取风险基金

按统筹基金总额提取5%建立城乡居民医保风险基金,当年度城乡居民医保风险基金的超支部分,先由风险基金支付,如仍不足则由市财政承担。当年度风险基金结余部分自动结转为下一年度风险基金,不得挪作他用。

(三)报销政策

报销政策从201811日开始执行。

1.门诊报销政策:

1)兰溪市内乡镇(街道)社区卫生服务中心(站、卫生计生室):一般门诊有效费用报销50%签约居民在签约卫生院(社区卫生服务中心)及辖区卫生服务站、卫生计生室,普通门诊居民医保报销比例上调10个百分点;

2)兰溪甘溪康福医院、兰溪圣康医院、兰溪康民医院、兰溪詹氏中医骨伤医院、兰溪康元医院、兰溪登胜骨康医院、兰溪惠利医院、兰溪爱荣中医院、兰溪华盛医院、兰溪第二医院:一般门诊有效费用报销25%

3)市内所有定点医疗机构中草药有效费用门诊报销70%

4)签约居民在签约卫生院(社区卫生服务中心)及辖区卫生服务站、卫生计生室,就诊免收一般诊疗费;

5)门诊报销封顶线为500/人·年。

2.住院报销政策:

1)起付线:市级医院起付线800元;乡镇、街道卫生服务中心(站)起付线400元,市内其他医院(含所有民营医院)起付线参照乡镇、街道卫生服务中心(站)标准执行;市外医院住院报销起付线1200元。

2)报销比例:市内定点医疗机构起付线以上部分报销75%

3)为鼓励广大参保患者就近就医,参保患者到市内乡镇、街道卫生服务中心住院治疗,其住院医疗费用补助比例上浮10%,即85%

4)取消原城乡居民医保非定点医疗机构报销政策,城乡居民参保人员到兰溪市外的定点医疗机构发生的住院医疗费用,符合基本医疗保险支付范围的费用在起付线以上部分,按50%比例报销。

5)儿童白血病、先天性心脏病二类疾病参照浙卫发〔201217号及兰卫发〔2011154号文件批准的定点救治医院执行。

6)取消孕产妇500/年·人分娩补助待遇,将参加城乡居民基本医疗保险的非就业妇女符合条件的分娩住院医疗费用纳入医保基金支付范围。

7)个人年度内多次住院的,应分次结付。特殊病种患者,因同一病种多次住院的,医疗费用可以累加计算。

8)住院期间跨医保年度的,待遇享受以出院结算日为准。

9)报销封顶线:“基本型”为15万元,“大额型”为20万元(在校学生保障型参照“基本型”执行)。

3.特殊病种政策:

1)报销比例:城乡居民特殊病种在一个医保年度内,用于批准疾病并属特殊病种用药范围的门诊医疗费用,报销比例参照住院标准。

2)支付限额:恶性肿瘤及白血病的药物治疗、定期检查(复查)费用报销最高支付限额为7000/.年。高血压Ⅱ期(伴有心、脑、肾并发症之一者);脑血管意外后遗症;精神病(精神分裂症);系统性红斑狼疮(伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);重症帕金森病;重症肌无力;肝硬化肝功能失代偿期;肺结核(活动期);糖尿病(合并感染或有心、脑、肾、眼神经并发症之一者);艾滋病;类风湿关节炎;慢性肾功能衰竭;心肌梗塞后;戈谢病;苯丙酮尿症;肌萎缩侧索硬化症(渐冻症)最高支付限额为1800/.年。

3)恶性肿瘤放、化疗;慢性肾功能衰竭的腹膜透析血析;器官移植的抗排异治疗;白血病;再生障碍性贫血;颅内占位性病变;椎管内占位性病变;血友病;肺结核(耐多药肺结核病)。以上9个病种年度内门诊医疗费用视作一次住院医疗费用,自受理之日起开始享受,治疗的医院必须是二甲以上医院。其他特殊病种门诊待遇自批准后开始享受。

4)申请程序:特殊病种由个人提出申请,经市级医院专家组鉴定,其中肺结核病人须市结核病防治机构专家鉴定,精神病(精神分裂症)由金华市二院专家鉴定,符合条件的,报送市社会保险事业管理局审批,由市社会保险事业管理局发给《兰溪市城乡居民医疗保障特殊病种卡》。特殊病种鉴定审批时间为每季度末。

4.城乡居民医保政策范围内的外伤类疾病报销政策:

外伤类疾病的后续治疗费用参照其首次致伤原因来认定。如该患者发生外伤的原因不符合现城乡居民医疗保障政策范围的,则其外伤类疾病的后续治疗费用仍不能报销。

5.兰溪市城乡居民医疗保障支付部分费用的项目

1)诊疗项目目录参照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行,使用甲类项目发生的费用全额列入报销,使用部分乙类项目发生的费用,先由个人自理相应比例后,再列入报销。

2)使用符合《医疗服务目录》“适用项目”及“备注”栏规定的医用材料费用,纳入城乡居民医保报销范围。

CQ类医用材料费用单项累计最高限额为3万元、CG类医用材料费用单项累计最高限额为2万元。进口(合资)的,先由个人自理40%,再按规定报销;国产的,先由个人自理10%,再按规定报销。

CL类医用材料单价在200元以上的,进口(合资)的,先由个人自理40%,再按规定报销,国产的,先由个人自理10%,再按规定报销,列入报销的材料费累计最高限额为4万元。

CX类医用材料中血液、血浆费用按乙类药品报销。

上述医用材料未标明进口(合资)、国产的,则一律按进口(合资)医用材料处理。

6.兰溪市城乡居民医疗保障基金不予报销范围:

1)年度内已参加城镇职工医疗保险,又参加城乡居民医疗保障人员的医疗费用;

2)有挂名或冒名顶替等欺诈行为发生的医疗费用;

3各类纠纷、打架斗殴、吸毒、自杀、酗酒、性病、故意自伤自残、非生产性农药中毒等发生的医疗费用;

4家庭病床、整形美容、非功能性矫形手术和器具、计划生育四项手术、男女不孕不育治疗费用,试管婴儿、人工受精费用,避孕药品及用具费用;

5就医差旅费、专家会诊费、救护车费、陪客费、包床费、空调费、伙食费、护工费、非医疗性个人服务等项目的费用、中药煎药费、住院期间的杂费等;

6装配假眼、假发、假肢、假牙的费用,助听器、按摩器、磁疗用品等保健辅助治疗费用;

7各种医疗咨询费、健康预测费、戒烟、戒毒、食疗门诊及住院费用,各种医疗事故鉴定、司法鉴定、劳动鉴定等费用;

8医疗事故、交通事故、工伤(公伤)事故及其他赔付责任应予支付的医药费用;

9各种预防、保健性诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等);

10出国或到港、澳、台地区期间发生的医疗费用;

11住院床位按照每日40元标准结算的超出部分;

12自购药品及其他按规定不允许报销的医疗费用。

7.兰溪市城乡居民医疗保障定点医疗机构名单

1)兰溪市内住院定点医疗机构:市人民医院、中医院、妇幼保健院、兰溪瑞康医院、第二医院、老年医院、城西医院、永球医院、兰溪甘溪康福医院、兰溪圣康医院、兰溪康民医院、兰溪詹氏中医骨伤医院、兰溪康元医院、兰溪登胜骨康医院、兰溪惠利医院、兰溪邵小伟中医院、兰溪爱荣中医院、兰溪华盛医院、兰溪朝晖中医院、乡镇(街道)社区卫生服务中心。

2)兰溪市内门诊定点医疗机构:兰溪市内乡镇(街道)社区卫生服务中心(站)、兰溪甘溪康福医院、兰溪圣康医院、兰溪康民医院、兰溪詹氏中医骨伤医院、兰溪康元医院、兰溪登胜骨康医院、兰溪惠利医院、兰溪爱荣中医院、兰溪华盛医院、兰溪第二医院。

3)兰溪市外住院定点医疗机构:就医当地医保定点医疗机构。

(四)工作要求

1.加强组织领导。乡镇、街道要把2018年城乡居民的参保和筹资工作列入第四季度的重点工作,切实加强对城乡居民医疗保障筹资工作的领导,落实相关责任,形成一把手负总责,分管领导具体抓,全体干部共同参与的工作机制。

2.强化宣传发动。加强城乡居民医疗保障政策的宣传,让城乡居民认识到每一个人都有义务为自己购买一份健康保险,树立自觉参保意识。全市要利用广播、电视和报纸等多种途径开展全方位宣传,乡镇、街道要结合本地实际,以群众喜闻乐见的方式进行宣传,使新年度政策深入人心。

3.做好指导工作。市城乡居民医疗保障管理委员会成员单位要各司其职,各负其责,加强筹资参保工作的组织、服务、指导和督查。要求在1231日前完成2018年度全市城乡居民参保和筹资工作,确保参保率达100%

二、职工基本医疗保险

职工基本医疗保险结算年度从原来的医保年度调整为自然年度,并从201811日起执行。

三、大病商业补充保险

取消原有的职工大病补充保险及城乡居民的大病商业补充保险政策,从201811日起按照《金华市大病保险实施办法》执行。

 

 

兰溪市人民政府办公室

 20171128

    (此件公开发布)