《关于加强医保安全的建议》答复如下：

一、加大征缴力度

职工医保参保方面，近两年我局一直联合人社局，共同开展社会（医疗）保障政策宣传，联合开展参保扩面工作。城乡医保参保方面，首先在集中征缴期间下功夫。成立起医保征缴“百日攻坚”专项行动小组，充分明确分工，为集中征缴提供有力保障。做到扩面数据精准分析，及时核对人员信息，精准确定未参保人群，减少漏保断保现象发生。其次是在开展中途参保、补缴方面下功夫。进一步优化“医保15分钟服务圈”，发挥好乡镇（街道）、行政村、农商银行等经办网点的就近优势，通过“掌办”“线下办”等多种途径持续开展基本医疗保险中途参保和金惠保补缴工作，确保应保尽保。截至目前，户籍参保率稳定保持在99.5%以上，“金惠保”选缴率达到97%以上，职工医保参保人数5年内增加超过2.5万人。

二、加强基金监管

2023年度我局共检查定点医药机构180家，解除医保服务协议5家，暂停服务协议6家，行政处罚7件，医保医师扣分14人次52分，追回金额840.93万元，意外伤害案件核查5219件，其中阳性290件。事中拦截274件，拦截金额515.32万元，事后追回16件，追回金额3.09万元。具体包括：（一）针对漠视群众利益口腔种植领域，我局联合卫生健康和市场监管部门组成专项检查组，对辖区内医疗机构开展每月1次的日常稽查，稳步推进全市种植牙费用降价利民工作的开展；（二）我局聘用清廉医保义务监督员9名，充分发挥社会参与、群众监督，积极引导广大群众参与到规范使用和监督管理医保基金的行列中来；（三）依托4月基金宣传月活动，通过“基金监管”主题演讲、拍摄反医保诈骗宣传片等形式对医保基金监管的政策、措施和成效进行宣传，同时畅通举报投诉渠道，引导人民群众广泛参与，强化社会监督。接下来，我局将进一步加强基金监管工作：一是加强同级部门协同联合执法，加强数据信息共享和比对分析，完善一案多查、一案多处工作机制，做好行刑衔接、行纪衔接，加大典型案例曝光；二是通过购买第三方监督服务缓解人手不足，专业人才匮乏等问题。邀请外地专家以体检入院、低标入院、挂床住院等违规情形为重点进行专项检查；三是加强宣传与培训。组织定点医药机构负责人和医务人员开展医保监管相关规定培训会，将事后监管变为事前提醒。

三、加强风险防范

随着医改的不断深入，医保覆盖面的不断扩大，医疗保险基金运行风险日渐凸现，如何既保证参保人员“病有所医、医有所保”，又保证医保基金“收支平衡、安全运行”，已成为医疗保险改革与发展所面临的一个亟待解决的重要课题。一是强化基金使用情况通报预警机制。定期召开医疗机构工作例会，将医保基金使用情况、全年预计结余情况通报给全市定点医药机构主要领导，要求相关机构一把手亲自研究、亲自部署、亲自抓落实。二是实行统筹基金使用异常情况月提醒。对数据异常的医疗机构进行预警、约谈，责令自查并书面反馈。三是做好协同费用控制工作。及时向市卫生健康局、市人民医院、市中医院主要领导通报基金支出情况，要求相关医院严格做好费用控制工作。与此同时，积极主动与省、金华局沟通汇报，要求落实协同控制不合理支出。

四、加强宣传培训

为进一步明确定点医疗机构服务要求，规范定点医疗机构服务行为，提升定点医疗机构的医保服务能力，今年我局已组织3场针对定点医药机构的医保政策培训会。下一步，我局将加强宣传培训：（一）坚持业务培训工作常态化，不断提升定点医疗机构经办人员业务能力和水平，全力为人民群众做好医疗保障服务工作；（二）依托4月基金宣传月，通过开展宣传册报纸新媒体等进行政策宣传、曝光典型案例；（三）通过宣传进医院、进药店、进社区、进乡村等多角度，构建全方位的宣传格局，让医保政策“飞”入寻常百姓家。