2023年，兰溪市医保局在省、金华市医保局和兰溪市委、市政府的正确领导下，认真贯彻落实党的二十大精神，持续深化医保改革创新，强化基金监管，积极推进共同富裕在医保领域实践。相关工作获省、金华市、兰溪市各级领导批示肯定，中医按疗效价值付费改革、“新兰溪人”医保全国代办等工作获多个荣誉，兰溪市医保局被评为全省医保系统成绩突出集体、金华市医疗保障工作目标综合考评“优秀单位”。

一、2023年主要工作

（一）高标准深化改革创新。实现全链条支付方式改革，深化住院DRGs、门诊按人头包干结合APG点数法付费方式、进一步推进PDPM付费、持续完善中医按疗效价值付费。其中中医按疗效价值付费改革被推荐为“2023健康中国创新实践案例”，入选浙江省综合医改2023年度“十佳典型案例”，获评浙江省第四批共同富裕机制性制度性创新模式、金华市第四批共同富裕最佳实践案例，相关做法获金华市阮刚辉副市长批示肯定，并在《浙江日报》《健康报》等媒体刊登。

（二）高效率提升服务惠民生。创新推出“新兰溪人”医保全国代办服务，助力营商环境优化提升，相关做法入选2023年营商环境“微改革”省级项目库（首期），在《竞跑者》《浙江日报》《医保参阅》《每日要讯》等刊物刊登推广，并获时任省医保局党组书记、局长林仁方、金华市副市长阮刚辉批示肯定。强化医疗救助托底保障，构建因病致贫返贫防范长效机制，全年共资助困难人员参加基本医疗保险11885人，资助金额2436.43万元；医疗救助20.33万人次，救助金额2056万元。持续优化窗口经办服务。窗口严格落实“一站式服务”“容缺受理”“首问责任”等制度，受到群众好评，2次收到群众赠送锦旗。

（三）高要求严格监管强执法。持续推进漠视侵害群众利益问题专项治理。开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理，组织检查52次，其中联合卫健、市监开展网格化稽核检查36次，下发整改通知书15份。专项开展低标入院、虚假住院核查工作。围绕可疑数据及不合格收费数据，督促相关医院开展自查自纠活动。针对某民营医院匿名举报信件，组成9个工作小组，调查询问85余人。打好医保基金安全“持久战”。180家定点医药机构全覆盖检查。约谈13家，协议处理59家（其中解除医保服务协议5家，暂停服务协议6家），行政处罚案件7起；医保医师扣分14人次共52分；追回医保基金840.92万元；意外伤害案件核查5219件（其中阳性290件，事中拦截274件，拦截金额515.32万元；事后追回16件，追回金额3.09万元）。

（四）高站位把握方向守廉洁。开展学思践行活动，持续强化思想政治引领，坚持学思用贯通、知信行合一。健全相关制度。梳理“三务公开”。事项及期限，做好主动公开规定动作，汇编内控制度。推进清廉医保，积极开展相关活动，维护医保基金安全，营造学廉、倡廉、践廉的浓厚氛围。

（五）高频次多元宣传扩影响。聚焦重点工作，加大宣传力度，不断提升兰溪医保影响力。召开共富成果发布会，市委戴翀书记就中医疗效价值项目参加省共富办路演，分管副市长就“新兰溪人”医保全国代办项目参加金华路演，承办金华市中医按疗效价值付费经验推广会。

二、2024年主要工作安排

（一）突出党建统领，实施履职能力提升行动。持续巩固拓展主题教育成果，加强局党组统筹能力建设，做好医保工作谋篇布局。实施干部队伍能力素质提升工程，狠抓队伍政治素质建设，健全“老带新”“传帮带”机制，加快年轻干部培养。做好党建“一核两翼”工作，营造干事创业良好氛围。纵深推进清廉医保建设，常态化开展党风廉政和反腐败教育，打造一支风清气朗、勤廉并重的医保铁军。

（二）突出稳收节支，实施“三医联动”提质行动。做好参保扩面工作，努力实现当年收支平衡。完善医保服务协议管理，加强医保基金支出费用监测，保障医保基金的安全、高效运行。

（三）突出共同富裕，实施医保改革攻坚行动。不断夯实全民参保基础，完善基本医保、金惠保、医疗救助三重保障体系，积极构建共富型多层次医疗保障体系。继续深化医保支付方式改革，完善原有的10个中医按疗效价值付费病种的临床评判标准及支付标准，做好新增的6个中医按疗效价值付费病种和中医优势病种的落地推广。做好药品和医用耗材集中带量采购落地实施，国谈药品“双通道”管理，深化服务价格、药品供应等工作，推进定点医药机构“互联网+医保”移动支付服务。按照省局和金华市局统一部署，稳慎推进职工医保门诊共济保障机制改革，稳步推进多层次长期护理保障体系构建。

（四）突出民生共享，实施医保服务增值行动。迭代升级“新兰溪人”医保全国代办线上服务。持续推进公共服务“七优享”工程攻坚行动和省市县三级民生实事建设工作，高质量建设“15分钟医保服务圈”。推进医保政务服务增值化改革，开展省内医保关系转移接续“免申即办”及生育待遇核定支付“无感申办”业务。推进经办服务智能化升级，迭代“医保小智”“OCR智能零星报销”等线上服务，推行医保业务节假日“预约办”，实现业务办理“时空”增值。深化全省生育服务标准化项目，努力探索形成可复制、可推广的标准化经验，进一步提高服务质量。抓细抓实宣传工作，向广大群众解读医保政策、传递医保声音，积极引导群众合理理性用药和理性就医。

（五）突出严管规范，实施监管安全提升行动。加大打击欺诈骗保、典型案例曝光力度，依托智能监管审核，对参保人、定点机构使用医保基金情况进行全过程监督，做好事前防范和事中监管。做细“两定机构”培训，提升医保业务能力，强化共担意识，规范使用医保基金。加强部门协同，优化数据信息共享和比对分析，强化案情通报和联合会商，深化行刑衔接、行纪衔接，完善一案多查、一案多处工作机制。发挥社会监督力量，加大欺诈骗保行为举报力度，引导广大群众正确使用医保基金。