行政复议申请书（样板）

申请人：   钱某   性别 男 民族 汉 出生年月  1965.03  

居民身份证号码330719196503******电话 13700000000    

住所 浙江省兰溪市XX小区*幢*单元***室  邮编 321100   

被申请人：兰溪市公安局                               

住所 浙江省兰溪市振兴路1167号                       

行政复议请求：撤销兰溪市公安局所作兰公（某）行罚决字*****号行政处罚决定书                                     

事实和理由：XX年X月X日，我在自家房屋边上修水沟，刚拿起锄头凿了几下泥土，隔壁王某就冲上来阻止我，我说我修自家水沟，关他什么事，他就是不让我修，两人一言不合就动了手脚。后来王某报了警，派出所的民警来了，问我们什么情况，之后又把我们两个带去派出所问话。过了几天，派出所又通知我去，说我把王某打伤，按法律规定对我作出行政处罚决定。但事实上我并没有把王某打伤，理由如下：1、……；2、……；3、……。                              

    请复议机关依法审查此案，支持我的复议请求，维护我的合法权益。                                                  

（以上模板仅供参考，请根据个人实际情况填写个人信息，明确被申请人和复议请求，写明事件经过、事实、理由等内容。）    

此致

兰溪市人民政府

附件：1.申请人居民身份证复印件

2.行政处罚决定书复印件

3.其他相关证据

申请人（签名捺印）：           

      年     月     日（捺印）