2022年05月02日下午1时35分许，位于香溪镇的兰溪市博丰矿产资源开发有限公司小榔头地笼2号输送带后滚筒处发生一起机械伤害事故，造成1人经抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，兰溪市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、香溪镇人民政府和市自然资源和规划局组成的事故联合调查组，全面开展事故的调查处理工作。

事故联合调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故的发生经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和安全防范措施。现将有关情况报告如下：

 一、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过。

2022年5月2日下午13点30分左右，当事人董某某离开监控室去往事发地点附近区域巡查，（以下为监控视频结合现场勘验所得）当事人董某某在观察2号输送带后滚筒的情况，并对着监控做了多次暂停机器的手势，示意监控室工友章某某停机。章某某看到手势后，先停掉地垄1号机输送带，然后视线离开了视频监控，通过监控室的窗户去观察2号输送带下料情况（未停机，待下完，否则停机后石料会滚落堆积），未看到当事人董某某后续的停机手势。当事人董某某在2号输送带未停机的情况下，在靠近2号输送带后滚筒的地方清理地面的碎木，并将碎木扔下码头后，又走回至2号输送带后滚筒处，再站起来时当事人董某某左前臂断了，并沿着2号输送带朝东面走去。

大概13点40分左右，章某某在工位上通过监控看到故事情况后，立马打电话联系负责人叶某某，当叶某某等管理人员赶到现场后发现，当事人董某某倒在2号输送带到操作室路上的拐弯处（当事人董某某无意识），少了左前臂，大臂上的皮肤全部撕脱后受伤的情况。     

(二)事故救援情况。

事故发生后，叶某某接到工人章某某电话，了解情况后（董某某手夹掉了），立即组织人员赶往事故现场，并拨打120急救电话，赶到现场后（随身带上毛巾），用毛巾包扎伤口，工友张某去事故发生位置找寻断掉的左前臂，后经120送往人民医院抢救。                                                                                                                                                                                         

(三)事故报告情况

事故发生后，兰溪市应急管理局接110转接电话后，立即安排执法人员前往事发地点及医院核实事故情况。

四、现场勘查情况

经现场勘查，事发地点位于兰溪市博丰矿产资源开发有限公司小榔头地笼2号输送带后滚筒处，现场情况：涉事机器为榔头机地垄出来后的2号输送带，机器呈停机状态，地上有扬锹碎木，后滚筒处卡有半截断裂的锹柄，边上支架有少量血迹。

二、事故鉴定情况

事故发生后，事故调查组委托杭州华硕司法鉴定中心对董某某死亡原因进行鉴定（尸表检验）。根据杭州华硕司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（杭华硕中心〔2022〕病鉴字第165号），董某某符合左上肢遭严重创伤，最终导致创伤失血性休克死亡，其死亡与本次事故存在直接因果关系。

事故调查组经过现场勘查及询问现场人员并结合尸检鉴定，得出结论：事发时，在输送机未停机情况下，当事人董某某违规操作，致左手前臂在榔头机2号输送带后滚筒处被夹断，

三、事故发生原因和性质认定

（一）直接原因。

当事人董某某安全意识淡薄，在输送机未停机情况下违规操作，不慎致左手前臂在榔头机2号输送带后滚筒处被夹断，后经救治无效死亡。

（二）间接原因。

1.兰溪市博丰矿产资源开发有限公司对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

2.兰溪市博丰矿产资源开发有限公司生产安全事故隐患排查治理工作不彻底不到位，未能及时发现并制止从业人员违反操作规程的行为。

3.兰溪市博丰矿产资源开发有限公司安全管理不到位，涉事区域内部分设施、设备上破损安全警示标志未得到及时更换；工人现场巡查未按规定使用对讲机（公司已配备），导致现场人员与控制室人员沟通不及时不顺畅。

（三）事故性质认定

经事故调查组调查认定，兰溪市博丰矿产资源开发有限公司“5.2”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）兰溪市博丰矿产资源开发有限公司。

兰溪市博丰矿产资源开发有限公司作为事故发生单位，对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；生产安全事故隐患排查治理工作不彻底不到位，未能及时发现并制止从业人员违反操作规程的行为；安全管理不到位，涉事区域内部分设施、设备上破损安全警示标志未得到及时更换；工人现场巡查未按规定使用对讲机（公司已配备），导致现场人员与控制室人员沟通不及时不顺畅，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对本次事故的发生负有重要责任。建议由兰溪市应急管理局对兰溪市博丰矿产资源开发有限公司进行行政处罚。

（二）兰溪市博丰矿产资源开发有限公司主要负责人叶某某。

叶某某作为公司主要负责人，未督促落实好本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对本次事故的发生负有领导责任，建议兰溪市应急管理局对叶某某进行行政处罚。

（三）兰溪市博丰矿产资源开发有限公司安全管理员徐某。

徐某作为兰溪市博丰矿产资源开发有限公司安全管理员，未有效督促本单位安全生产规章制度实施；未按规范要求如实记录安全生产教育培训情况；未有效检查安全生产状况，及时发现并消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对本次事故的发生负有管理责任，建议兰溪市应急管理局对公司安全员徐某进行行政处罚。

（四）兰溪市博丰矿产资源开发有限公司榔头机操作工董某某。

当事人董某某安全意识淡薄，在输送机未停机情况下，违规操作，不慎致左手前臂在榔头机2号输送带后滚筒处被夹断，后经救治无效死亡，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于当事人董某某已在事故中死亡，故不予追究。

五、安全防范措施

（一）兰溪市博丰矿产资源开发有限公司。

要认真剖析本次事故原因，吸取生产安全事故教训，全方位开展自身查漏补缺工作，正视自身日常安全管理中存在的不足，结合行业特性，理顺并完善本单位的安全管理体系，充分落实好安全生产主体责任，结合本单位生产经营实际情况制定并完善相关安全生产规章制度，改进提升日常安全管理方式方法，加强事故隐患排查、治理和防控工作，提高主要安全管理人员安全素养，提升本单位整体安全生产管理水平。同时加强日常安全教育培训工作，增强员工安全意识，规范员工作业行为，采取有效措施降低岗位存在的风险因素，杜绝此类事故的再次发生，确保安全生产。

（二）香溪镇人民政府。

要切实加强安全生产工作，认真落实安全生产监管责任，组织开展安全生产大检查，尤其是对近三年发生过生产安全事故的相关企业开展一次专项安全检查行动，巩固事故隐患整改成果，有效改进日常巡查方式方法，加强对辖区内企业安全监管力度，加大对辖区企业安全生产指导检查力度，防止走过场、打掩护，真正查出问题，确保企业整改到位。同时督促企业落实主体责任，做好安全教育培训工作，开展辖区内生产事故案例警示教育，举一反三，落实各项安全措施，强化一线生产现场安全管理，做好安全生产工作，预防和遏制各类事故发生。