政策链接：关于印发《兰溪市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》的通知

一、制定依据说明

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、浙江省人力社保厅、浙江省医改领导小组办公室、浙江省财政厅、浙江省卫生和计划生育委员会、浙江省物价局、浙江省食品药品监督管理局《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）和《金华市基本医疗保险办法》（金政发〔2018〕45号）等文件精神制定。

二、文件主要内容

办法包含总则、实施原则及范围、总额预算、结算办法、考核等。

（一）总则要求

兰溪市基本医疗保险门诊医疗费用实行按人头付费结合责任医生签约的付费方式。

参保人员基本医疗保险待遇按照统筹区基本医疗保险政策规定执行，不受医保经办机构与定点医疗机构付费办法调整的影响。

（二）实施原则及范围

本办法适用于职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险门诊费用结算。职工基本医疗保险基金与城乡居民基本医疗保险基金单独核算。

医保经办机构年初将已签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；对未签约的参保人员，原则上按区域进行包干给其所属医共体，其中:城乡居民和灵活就业人员可按参保人员户籍所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。

年底清算时，两大医共体参保人头划分按门诊实际发生额给予调整，参保人头归属于门诊实际发生额大的医共体。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属的医共体的预算内。基层医疗机构以其所属的医共体为单位实行门诊人头付费总额预算管理。

参保人员发生的门诊统筹支付范围的费用，按基本医疗保险规定门诊报销比例支付。参保人员在所属医共体之外发生的门诊医疗费用或急诊费用，通过医保经办机构统一结算。在医共体内部医疗机构之间的，由医共体内部统一结算。

市医保经办机构与医共体按“总额预算、按月核定、年终清算、结余奖励、超支分担”方式结算参保人员门诊统筹医疗费用。具体包括：普通门诊医疗费用；门诊慢性病种医疗费用；规定病种医疗费用（规定病种中慢性肾功能衰竭的门诊费用实行单病种付费制度，单病种标准原则上按前两年该病种基金结算额除以享受人数加权核定）。

（三）总额预算

1.总额预算确定。医保经办机构依据本市参保人数设定一个按人头付费的标准。总额预算根据上年度门诊医疗费用结算总额及其增长率确定。

门诊费用增长率根据统筹区GDP发展水平、价格水平、上一年度基金支出增长幅度等因素综合考虑，原则上不低于当地经济发展水平，不高于省、市下达的医疗费用增长率控制目标和上一年度增长幅度。实施当年的增长率核定为10%。今后本市医共体外其他医疗机构门诊费用增长率不得超过医共体平均增长率，超过部分不予支付（新开立医疗机构3年内不受此条款限制）。

2.人头标准的确定

人头付费标准＝本年度门诊预算总额÷本年度参保人数；

本年度门诊预算总额＝上一年度基本医疗保险门诊基金结算总额×（1+增长率）。

（四）结算办法

1.月度费用拨付

医共体内医疗机构月度预拨额＝（年初人头付费标准×所辖区域年初参保人数）÷12×预拨比例－转该医共体外医药机构发生的本月统筹支付发生额－本月审核扣款。预拨比例确定为90%。

各医共体辖区参保人在其所属医共体外其他医疗机构发生的医疗费用报销，均从就诊参保人所属医共体次月拨付资金中核减。指定连锁药店的省规定慢性病种报销费用拨付按项目付费。

2.年终清算

年结算总额＝该医共体参保人数×人头付费标准-该医共体转其他医疗机构发生的年统筹支付额－年审核扣款。

医共体年度发生的门诊医疗费用，医保基金按以下办法清算：

（1）自费自理费用少于门诊总费用15%（不含15%）且年结算总额节余的，节余部分全部用于奖励医共体；      

（2）自费自理费用介于门诊总费用15%—25%（不含25%）且年结算总额节余的，医共体年度发生的门诊医疗费用在年结算总额85%（含）以内的，据实清算；医共体年度发生的门诊医疗费用在年结算总额85%—100%的，按年结算总额与医共体清算。

（3）自费自理费用大于门诊总费用25%的超过部分，医保基金不予支付（牙科门诊除外）。

（4）医共体年度清算拨付额＝该医共体年结算总额－月度已预拨总额＋其他医共体转入发生的年统筹支付额。原则上在医保年度结束后3个月内完成拨付。

（5）基层门诊就诊率低于上一年平均水平的，每下降1%，医保基金调减相应预算总额（调减预算额＝下降1%相应的人次数×次均总费用×30%）。

3.超支部分

年门诊统筹医疗费用超出年结算总额的，原则上不予补偿。但因签约人数、疾病构成差异、医保政策调整等因素造成超支，在当期统筹基金结余的情况下，在年结算总额超支1%（含1%）以内的部分不予补偿，1%以上的部分可按以下规定予以补偿：

（1）超支1%—5％（含5％）的部分，按不超过70%的比例予以补偿。

（2）超支5%—10％（含10％）的部分，按不超过50%的比例予以补偿。

（3）超支10%以上的部分，不予补偿。

（4）超支补偿比例与《兰溪市基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构考核表》（详见附表，以下统称《考核表》）的分值挂钩。90分（含90分）以上的，按相关的超支补偿比例予以补偿；90分以下的，每低1分在相应的超支补偿比例基础上扣1%。低于70分的，不予补偿。

（5）超支补偿方案由市医保经办机构提出，报市医保行政部门批准后执行。

（五）考核

1.考核方法

门诊统筹定点机构于每年1月底前，对本单位上一年度的《考核表》进行自评，并报市医保经办机构。

市医保经办机构结合门诊统筹定点机构自评情况和日常管理情况，对《考核表》进行最终评分。

《考核表》需调整时，由市医保经办机构提出修改意见，报市医保行政部门核准。

2.考核要求

（1）基层医疗机构要加快标准化建设，逐步实现医疗质量同质化管理。基层医疗机构要贯彻预防为主的工作方针，引导参保人到社区首诊，主动做好参保人的医疗和日常预防保健工作，降低参保人疾病发生的风险，切实提高参保人员的健康水平，降低医疗费用的支出，推动医疗服务从疾病治疗向健康管理转变，同时扩大责任医生签约率，让责任医生成为医保基金和健康管理的守门人。

（2）基层医疗机构承担参保人首诊和控费职责，不得通过降低服务质量、损害参保人利益来减少医疗费用支出，对于病情确实超出基层医疗机构服务范围的患者，应及时转诊转至市内其他医疗机构。

（3）参保人员在其所属医共体外发生的门诊费用拨付按次均费用及人头人次比控制方式实行。次均费用标准按照上年度本市市级医院、同级别医疗机构、医疗机构自身的权重占比设定，具体占比分别为20%、30%、50%。次均费用超过标准的，超过部分由相关定点医疗机构自行承担。人头人次比按兰溪市内定点医疗机构门诊人头人次平均值为基数，超过平均值的，超过部分由定点医疗机构自行承担。

三、咨询电话：88132355