2020年9月1日7时20分许，位于浙江省金华市兰溪经济开发区创新大道1999号的浙江怡钛积科技有限公司无尘室装修项目（以下简称怡钛积装修项目）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关规定，经兰溪市人民政府批准，成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会和兰溪经济开发区管委会组成的浙江怡钛积科技有限公司无尘室装修项目“9.1”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查处理工作。

按照“四不放过”的要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和安全防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故及伤亡人员情况

事故发生单位：浙江旷厦建设有限公司浙江怡钛积科技有限公司项目部（以下简称旷厦怡钛积项目）

事故发生时间：2020年9月1日7时20分许

事故发生地点：怡钛积装修项目2号涂布车间5号涂布线吊顶区域

事故类别：高处坠落

事故伤亡情况：死亡1人。死者：向某，系旷厦怡钛积项目水电工，男，汉族，50周岁，身份证号：430721********403X

二、事故基本情况

（一）相关工程概况。

1.浙江怡钛积科技有限公司项目工程

《浙江怡钛积科技有限公司项目建设工程承包合同协议书》由兰溪市鸿图高新园区开发有限公司（发包人名称，兰溪市兰创投资集团有限公司下属公司，以下简称鸿图公司）与浙江旷厦建设有限公司（承包人名称，以下简称旷厦建设）签订，双方约定浙江怡钛积科技有限公司项目建设内容、工程造价、结算方式等条款。事发时，厂房主体已竣工验收，并部分交付浙江怡钛积科技有限公司（使用单位，以下简称怡钛积公司）生产经营，相关区域处于后期配套安装、维修等阶段。

2.浙江怡钛积科技有限公司项目无尘室二次装修工程

《建设工程施工合同》由鸿图公司（发包人）与浙江中一建设有限公司（承包人名称，以下简称中一建设）签订，工程内容为双方约定的装饰及安装部分工程。事后，中一建设（承包人）又与中洁建设工程（西安）有限公司（分包人名称，以下简称中洁建设）签订《暖通安装工程》合同，双方约定怡钛积装修项目由中洁建设进行施工作业。事发时，涉事吊顶仍在安装施工阶段，未完成工程验收。

（二）有关单位概况。

1.兰溪市鸿图高新园区开发有限公司

兰溪市鸿图高新园区开发有限公司成立于2017年12月18日，法定代表人唐某，注册地址位于浙江省金华市兰溪经济开发区（兰江街道振兴路508号C座501室）（自主申报），企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），经营范围包括标准厂房及配套商业设施建设、销售；实业投资及投资管理、企业管理咨询、商务信息咨询（以上项目除证券、期货等金融信息咨询，未经金融等行业监管部门批准不得从事吸收存款、融资担保、代客理财、向社会公众集（融）资等金融业务）；房屋租赁；物业管理；室内外装饰设计、施工；电子信息技术开发；机械设备租赁服务；货物与技术的进出口业务；针纺织品及原料、机电设备、矿产品、建筑材料、化工产品及原料 （以上项目除危险化学品、易制毒化学品、监控化学品）、金属（国家限制或禁止的项目除外）及金属制品（除铸币）、机械设备及配件的销售，统一社会信用代码：91330781MA29QXFN4W。

2.浙江旷厦建设有限公司

浙江旷厦建设有限公司成立于2018年12月3日，法定代表人舒某，注册地址位于浙江省绍兴市越城区机电城3幢3579室-8，企业类型为其他有限责任公司，经营范围包括施工（市政公用工程、房屋建筑工程、公路工程、机电安装工程、水利水电工程、城市及道路照明工程、园林古建筑工程、园林绿化工程、幕墙工程、建筑装饰装修工程、地基基础工程、土石方工程、城市轨道交通工程、电力工程、钢结构工程、电子与智能化工程、环保工程、通信工程、消防设施工程、地质灾害治理工程）；设计（建筑工程、幕墙工程、园林景观工程）（上述经营范围涉及资质的凭有效资质证书经营）；建筑劳务分包；物业管理；道路保洁、河道保洁；绿化养护；卫生保洁服务；机械设备租赁；工程勘察设计咨询；花卉租赁；批发、零售：建筑材料（除危险化学品及易制毒化学品）、机械设备、办公用品；种植、销售：苗木、种子、草坪、花卉、树木（凭有效许可证经营），统一社会信用代码：91330602MA2BGBTG3L。

旷厦怡钛积项目部管理人员构成：项目经理为陈灿，项目副经理、技术负责人为吴敏，施工负责人为徐金仁，安装负责人为张剑亮。

3.中洁建设工程（西安）有限公司

中洁建设工程（西安）有限公司成立于2003年7月28日，法定代表人冯某，注册地址位于西安市临潼区渭水五路北侧双创科技园2号楼，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围包括建筑工程，机电安装工程，钢结构工程，管道工程，装饰装修工程，电子、生物医药、核工业、航空航天、精细化工、精密机械等领域的洁净室工程，建筑智能化工程，防微震工程，新能源工程，人工环境工程，园林绿化和市政工程的设计咨询、技术服务、管理承包和施工总承包；洁净室工程的第三方测试和保养；消防工程，消防器械、设备的维修保养；机电设备、通风空调设备、电子设备、消防器械设备产品销售及售后服务；实验室设备、实验室仪器仪表及实验室器材的采购、销售及安装，统一社会信用代码：91610115750218164M。

（三）有关单位资质情况。

1.浙江旷厦建设有限公司

2019年5月17日，旷厦建设取得中华人民共和国住房和城乡建设部发放的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D133128336）,资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，有效期至2021年4月5日。

2.中洁建设工程（西安）有限公司

2016年6月13日，中洁建设取得陕西省住房和城乡建设厅发放的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D260137033），资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包（二级）、建筑机电安装工程专业承包（一级）、建筑装修装饰工程专业承包（二级）、消防设施工程专业承包（二级），有效期至2021年6月13日。

（四）事故现场情况。

事发地点位于怡钛积装修项目2号涂布车间5号涂布线吊顶区域，坠落地点位于下弯翻折吊顶区块正下方。事发时，当事人向国和正在涉事吊顶内进行喷淋管堵头拆卸作业。

三、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过。

2020年9月1日7时许，当事人向某自主搭乘剪叉式高空作业平台，从吊顶开口处（位于2号涂布车间5号涂布线吊顶区域东北角，为作业人员上下吊顶专用通道，距离地面约7.5米）进入，独自进行喷淋管堵头拆卸作业。

7时20分许，正在2号涂布车间6号涂布线施工作业的中洁建设吊顶安装工陈宗余、王从庆，突然听到隔壁5号涂布线区域有物体坠落异响。于是二人迅速赶到现场，发现向国和身体朝上躺在地面，头部周围有明显血迹，腿部时有抽动。

（二）事故救援情况。

陈某、王某发现情况后，立即找到正在6号动力中心地下室的旷厦怡钛积项目安装负责人张某报告情况，并引路带至坠落现场。因事发所在车间无通讯信号，7时28分，张剑某走出车间拨打120急救电话，并电话告知其他作业人员保护现场。120急救中心要求张某保持信号畅通，故张某一直在车间外等待急救车辆。7时45分许，120救护车赶到现场。8时01分，当事人向某入院抢救。10时03分，兰溪市人民医院宣布向国和经抢救无效死亡。

    （三）事故报告情况。

    事故发生后，兰溪市应急管理局接到兰溪经济开发区管委会报告，并立即组织人员前往事发地点及兰溪市人民医院核实事故情况。

四、现场勘查情况

（一）坠落地面及周边情况。

经现场勘查，事故坠落地面位于怡钛积装修项目2号涂布车间5号涂布线区域。现场情况：坠落地点周边竖立5个黄色施工围挡，地面仍留有大量未干血迹，距血迹西向约1米及2.5米处，地面上依次散落1只黄色安全帽及1根未拆开使用的白色安全带。血迹正上方约7.5米处，有一长方形吊顶板块三边脱落，向地面方向下弯翻折。

（二）事发吊顶情况。

经国家防火建筑材料质量监督检验中心出具的《检验报告》（报告编号：201724906）显示，涉事吊顶产品名称为彩钢岩棉夹芯板隔墙，面板材质：中心夹层为岩棉吸声板，两侧由金属复合材料包裹。生产单位为武汉华豪净化板业有限公司，面板规格尺寸：2400mm×1100mm×50mm（长×宽×厚），为上人吊顶，单块面板可承受上人检修约800N（按照1N≈0.1kg计算，800N为80kg）集中活荷载，经检验合格出厂。

现场情况：吊顶距车间地面约7.5米，涉事吊顶板块区域有一长方形裁剪板块（300mm×50mm，即：长×宽）与风管支架接合，该长方形裁剪板块正、背面两侧分别由C型钢折件（250mm×50mm×20mm，即：长×宽×高）与铁皮（300mm×50mm，即：长×宽）进行加固，下弯翻折处有一侧与加固处脱落。下弯翻折面板区域为长方形（650mm×400mm，即：长×宽）,正面有踩踏凹痕，三边（两边为企口连接，一边为加固连接）都已脱落。

    五、救治诊断情况

事故发生后，7时45分许，120救护车赶到事发现场。8时01分，当事人向国和入院抢救。10时03分，兰溪市人民医院宣布向某经抢救无效死亡。根据兰溪市人民医院出具的《门诊病历》（编号：0209916）、《死亡通知书》（编号：0007157）、《死亡记录》（病案号：L20015864）及《居民死亡医学证明（推断）书》显示，当事人向国和死亡诊断为“头部损伤、呼吸心跳骤停、多发伤”，死亡原因为“高处坠落伤”，证明其死亡与本次事故存在因果关系。

事故调查组经过现场勘查及询问有关人员并结合诊断情况，得出结论：事发时，由中洁建设负责安装施工的怡钛积装修项目在未竣工情况下，旷厦建设怡钛积项目水电工向某未按规范要求佩戴劳动防护用品（安全帽、安全绳），独自进入怡钛积2号涂布车间5号涂布线吊顶区域开展喷淋管堵头拆卸作业，不慎从踩踏脱落处高空坠地，导致其引发头部损伤、呼吸心跳骤停等多发伤，后经救治无效死亡。

六、事故原因和性质

    （一）直接原因。

涉事吊顶特别是切割加固区域未设置明显的安全警示标志，当事人向国和安全意识淡薄，未按规范要求佩戴劳动防护用品（安全帽、安全绳），冒险上顶作业，不慎从踩踏脱落处高空坠地造成死亡。

    （二）间接原因。

1.浙江旷厦建设有限公司

旷厦建设未按规范要求开展安全生产教育和培训工作，未确保当事人具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程等情况；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未与同一作业区域内进行生产经营活动的其他生产经营单位签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查和协调。

2.中洁建设工程（西安）有限公司

未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未与同一作业区域内进行生产经营活动的其他生产经营单位签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查和协调。

    （三）事故性质。

经调查认定，浙江怡钛积科技有限公司无尘室装修项目“9.1”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定和处理建议

（一）浙江旷厦建设有限公司。

旷厦建设作为事故发生单位，未按规范要求开展安全生产教育和培训工作，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未与同一作业区域内进行生产经营活动的其他生产经营单位签订安全生产管理协议，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对本次事故的发生负有主要责任，建议由兰溪市应急管理局对旷厦建设进行行政处罚。

（二）浙江旷厦建设有限公司浙江怡钛积科技有限公司项目部经理陈灿。

陈某作为旷厦怡钛积项目主要负责人，未有效督促、检查本项目部的安全生产工作，及时排查并消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对本次事故的发生负有重要领导责任，建议兰溪市应急管理局对旷厦怡钛积项目主要负责人陈灿进行行政处罚。

（三）中洁建设工程（西安）有限公司。

中洁建设作为涉事吊顶安装施工单位，未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，未与同一作业区域内进行生产经营活动的其他生产经营单位签订安全生产管理协议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议兰溪市应急管理局对中洁建设进行行政处罚。

（四）旷厦怡钛积项目水电工向国和。

当事人向某安全意识淡薄，未按规范要求佩戴劳动防护用品（安全帽、安全绳），冒险上顶作业，不慎从踩踏脱落处高空坠地造成死亡，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于向国和已在事故中死亡，故不予追究。

八、事故防范措施建议

（一）浙江旷厦建设有限公司。

要认真剖析本次事故原因，吸取事故教训，落实好安全生产主体责任，按照要求规范开展员工安全生产教育和培训，加强事故隐患排查治理工作，严格开展风险辨识，及时发现并消除事故隐患，强化安全生产现场管理，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，做好与同一作业区域内其他生产经营单位工作面交接、验收工作，杜绝事故发生，确保安全生产。

（二）中洁建设工程（西安）有限公司。

要建立健全安全管理制度，加强施工安全管理，制定具有针对性、合理性、可操作性的安全措施，有效进行风险管控，增强与同一作业区域内其他生产经营单位的沟通和交流，及时提醒并告知有关危险因素、防护要点及注意事项，做好相关技术、安全交底，共同提升安全生产水平。

（三）兰溪市鸿图高新园区开发有限公司。

要有效发挥协调管理作用，建立健全各有关施工建设单位沟通交流机制，明确各方职责和义务，积极牵头开展协商会议，加强安全生产监督管理，同时要举一反三，定期组织开展发包项目工程安全生产大检查，督促各有关施工建设单位严格落实各级岗位责任制，提升安全管理能力，营造安全生产氛围。

（四）兰溪经济开发区管委会。

要持续推进安全生产工作，认真落实安全生产监管责任，组织开展安全生产大检查，对辖区内企业提升安全生产监管强度，加大安全生产检查力度，督促企业落实主体责任，做好安全教育培训工作，落实各项安全措施，强化安全管理，预防和遏制各类事故发生。

九、“9.1”事故调查组成员（见签到单）

浙江怡钛积科技有限公司无尘室装修项目

“9.1”一般高处坠落事故调查组

                           （兰溪市应急管理局代章）

2020年9月28日